Pendaftaran

Cetak
PDF

DAFTARKAN DIRI ANDA, dengan mengisi Formulir dibawah ini.
*) Data Wajib diisi dengan benar...

Syarat Pendaftaran :

  1. Biaya Registrasi Rp. 60.000,-
  2. Belanja minimal 1 Paket

Daftar Harga

  1. Pantiliner Rp. 240.000,-/PAket (isi 10 Bks)
  2. Day Use Rp. 270.000,-/PAket (isi 10 Bks)
  3. Night Use Rp. 240.000,-/Paket (isi 8 Bks)
  4. Kombinasi Rp. 243.000,-/Paket (isi 9 bks)
  5. Paket promo 4 + 2 seharga Rp. 1.150.000,- (6 paket; 4 paket harga normal (pakai BV), 2 paket harga @Rp.95.000,- (Non BV)
  6. Paket VIP 5 (4 + 2) + 2 seharga Rp5.800.000,- (32 paket; 20 paket dengan harga normal (pakai BV), 10 paket harga @Rp.95.000,- (non BV), dan 2 paket harga @Rp.25.000,-
  7. Paket QM 3 VIP + 2 (4 + 2) seharga Rp19.700.000,- (108 paket)
Note: harga produk diatas belum termasuk ongkos kirim.

FORMULIR PENDAFTARAN

DATA PRIBADI ANDA
Nama Lengkap (*)
Invalid Input
Tanggal Lahir (*)
Invalid Input
No. KTP / SIM / Pasport (*)
Invalid Input
Alamat Rumah (*)
Invalid Input
Kode Pos
Invalid Input
Telp. Rumah
Invalid Input
Handphone (*)
Invalid Input
Email (*)
Invalid Input

DATA LOGIN
Username (*)
Invalid Input
Password (*)
Invalid Input

DATA BANK ANDA
Bank (*)
Invalid Input
Cabang
Invalid Input
Nomor Rekening (*)
Invalid Input

DATA AHLI WARIS
Nama Ahli Waris
Invalid Input
Status Hubungan
Invalid Input
No. KTP
Invalid Input

RENCANA BELANJA ANDA
Paket Belanja
Invalid Input
Jenis & Jumlah
Invalid Input
Kode Keamanan
Ganti Kode
Invalid Input